Tumeurs | Pseudo Tumeurs | Ostéomyélite chronique hématogène avec sinus de décharge

   Homme de 32 ans présentant des douleurs d’horaires mixtes au niveau de l’extrémité distale du tibia droit depuis plusieurs semaines sans notion de traumatisme.

   La radiographie standard de cheville montre une ostéolyse épiphysaire centrale ovalaire de grand axe cranio-caudal, bien circonscrite et entourée d’une ostéosclérose réactionnelle Lodwick IA (flèches blanches). Une seconde zone d’ostéolyse, diaphysaire distale, est plus difficilement analysable (têtes de flèches blanches).

  Le scanner permet une analyse plus fine (notamment de la lésion diaphysaire difficilement visible en radiographie standard).

  On retrouve l’ostéolyse de type IA au niveau épiphysaire (astérisque bleue) et diaphysaire distale (astérisque orange). Notez par ailleurs la présence d’appositions périostées chroniques, incorporées à la corticale de manière complète (flèches blanches). Absence de séquestre osseux ou de gaz visualisé au sein des lésions.

 

   L’IRM  retrouve un aspect « en cible » des lésions. Le centre, cavitaire, en hyposignal T1 et hypersignal T2 est entouré d’une zone de sclérose adjacente en hyposignal dans toutes les pondérations.Enfin, en périphérie, on retrouve une plage d’œdème médullaire (hyposignal T1 et hypersignal T2 avec persistance de fines travées graisseuses) à limites floues.

 

Après injection de chélates de gadolinium (image de droite), on note un rehaussement annulaire (flèche blanche) et un spot de rehaussement central au sein de la cavité qui n’apparaît pas rehaussée.

Absence d’envahissement des parties molles adjacentes.

   Devant l’ensemble du tableau clinico-radiologique, l’hypothèse infectieuse est évoquée (ostéomyélite chronique avec abcès intra-osseux de Brodie), notamment devant l’aspect caractéristique en « cible ».

   A noter qu’un liseré supplémentaire en hypersignal T1 et T2 est parfois visible entre la cavité centrale et l’ostéosclérose réactionnelle. Ce liseré (non visible ici avant injection) est appelé « signe de la pénombre » (ou « double-line effect » dans la littérature anglo-saxone) et correspond à un tissu de granulation très évocateur du diagnostic bien que non pathognomonique.

L’injection de Gadolinium permet de le révéler par la mise en évidence d’un rehaussement annulaire périphérique  autour de la cavité centrale.

 De manière moins classique, le spot de rehaussement punctiforme central (tête de flèche blanche) correspond dans notre cas à la présence de tissu de granulation au sein de la cavité de cet abcès chronique.

 La scintigraphie osseuse au Tc99m réalisée dans le cadre du bilan d’extension (sensibilité élevée) ne retrouve pas d’autre localisation. On retrouve en revanche une hyperfixation des lésions précédemment décrites (flèches noires).

 

 La biopsie percutannée de la lésion épiphysaire sous guidage tomodensitométrique avec analyses anatomopathologique et microbiologique a permis de confirmer le diagnostic et d’isoler le germe.

  Malheureusement, l’évolution clinico-biologique n’a pas été favorable malgré la mise en place d’une antibiothérapie ciblée, motivant la réalisation d’un scanner et d’une IRM de contrôle.

  L’analyse tomodensitométrique comparative montre une évolution de la lésion épiphysaire non biopsiée. En particulier, on note le développement d’un trajet antérieur ostéolytique bordé d’ostéosclérose correspondant à un « sinus de décharge » se fistulisant aux parties molles antérieures (flèches noires )

 

L’IRM en pondérations T1 (à gauche) et T1 Fat Sat après injection de Gadolinium (à droite) retrouve le sinus de décharge avec extension du processus infectieux aux parties molles (flèches blanches) par fistulisation en arrière du plan des extenseurs (astérisque blanche = tendon tibial antérieur).

Notez à présent le rehaussement (astérisque noire) de la région centrale de l’abcès intra-osseux fistulisé en rapport avec la présence de tissu de granulation au sein de sa cavité.

 

Bibliographie utile :

 Radiographic Imaging in Osteomyelitis: The Role of Plain Radiography, Computed Tomography, Ultrasonography, Magnetic Resonance Imaging, and Scintigraphy. Carlos Pineda and al.

The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis.
Termaat MF et al.

Imaging of Osteomyelitis: Current Concepts.Carlos Pineda et al.