Rachis | Pathologies dégéneratives | Hernie discale : migration discale dans l'espace épidural postérieur
Homme de 65 ans présentant une lombo-cruralgie gauche d’apparition brutale lors d’un exercice physique. Pas de signe d’accompagnement. Pas d’antécédent notoire par ailleurs.
L’IRM du rachis lombaire retrouve en L2-L3 un syndrome de masse occupant l’espace épidural antéro-latéral et postéro-latéral gauche étendu au foramen de congugaison L2-L3 gauche (tête de flèches figure 1a, 1b, 1c). La lésion présente un signal T2 intermédiaire, un discret hypersignal par rapport au disque adjacent (étoile figure 1a) et un iso-signal signal T1. Il existe une discopathie dégénérative de stade III selon Pffirmann à l’étage L2-L3 (étoile, figure 1a : nucleus hétérogène, distinction floue du nucleus/annulus, signal T2 intermédiaire, hauteur du disque peu diminuée).
Ce processus occupant entraîne un refoulement de la racine L2 gauche dans le récessus foraminal gauche (flèche figure 2b) et une disparition du signal graisseux du foramen de conjugaison L2-L3 gauche sur la coupe en sagittale T2 (tête de flèche, figure 2a).
Après injection de Gadolinium, on observe un fin rehaussement annulaire autour de la lésion épidurale gauche (éclaire, figures 3b et 3c). Il n’existe ni rehaussement intra-lésionnel, ni des structures adjacentes (disque, plateaux vertébraux et tissus mous).
Le diagnostic évoqué est celui fragment discal migré dans l’espace épidural postérieur gauche, en communication avec une protrusion discale postéro-latérale gauche L2-L3, il existe un conflit disco-radiculaire avec la racine L2 gauche dans le récessus foraminal.
Discussion :
La migration discale dans l'espace épidural postérieur est rare mais non exceptionnelle et peut faire poser des problèmes de diagnostic différentiel avec les processus tumoraux primitifs ou secondaires infectieux ou hématiques.
La migration postérieure du matériel discal est rare, compte tenu de l’anatomie de l’espace épidural antérieur. En effet, plusieurs éléments anatomiques limitent le passage de fragments herniaires migrés dans le compartiment épidural postérieur : le ligament longitudinal postérieur, la membrane latérale, les vaisseaux épiduraux, la graisse et les racines nerveuses.
A noter qu’au niveau pédiculo-lamaire, l'espace épidural antérieur est plus développé que l'espace épidural postérieur (pratiquement virtuel) mais à l'étage interlamaire, c'est au contraire l'espace épidural postérieur qui est le plus développé.
Le diagnostic imagerie repose sur l'iRM avec injection de Gadolinium. Les fragments discaux migrés présentent généralement un hyposignal T1 et dans 80% des cas un hypersignalT2 relatif par rapport au disque dégénératif adjacent. La plupart des fragments discaux présentent un rehaussement annulaire périphérique en rapport avec la réponse inflammatoire (tissu de granulation réactionnel). Il existe uen communication entre la masse épidurale postérieure et la protrusion discale postéro-latérale.
Les diagnostics différentiels sont ceux de la gamme des processus occupant l’espace épidural postérieur : hématomes, kystes synoviaux, abcès épiduraux, tumeurs métastatiques ou méningiomes.
· L'hématome épidural s'étend en hauteur le plus souvent sur plus de 5 vertèbres. Son siège le plus fréquent est thoracique ou à la jonction cervico-thoracique. Ses extrémités supérieure et inférieure sont effilées. Le signal de l’hématome épidural varie avec le temps. Après injection, le rehaussement est fréquent, le plus souvent périphérique (hyperhémie de la dure-mère).
· Les kystes synoviaux présentent un signal liquidien (similaire au LCR), sont en continuité avec une facette articulaire et ne présentent pas de rehaussement.
· Les abcès épiduraux sont souvent associés à des abcès disco-vertébraux ou des parties molles adjacentes et il existe un contexte infectieux.
· Les métastases sont souvent associées à des modifications osseuses (lésions métastatiques osseuses destructrices) et il existe une prise de contraste homogène ou hétérogène après injection.
· Les méningiomes présentent un iso- ou hypersignal T2 et un rehaussement homogène après injection. Ils sont majoritairement situés dans l’espace intra-dural et sont rarement à la fois intra- et extraduraux ou uniquement extraduraux.
Références
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Tarukado K, Tono O, Doi T. Ordinary Disc Herniation Changing into Posterior Epidural Migration of Lumbar Disc Fragments Confirmed by Magnetic Resonance Imaging: A Case Report of a successful Endoscopic Treatment. Asian Spine Journal. 2014;8(1):69-73. doi:10.4184/asj.2014.8.1.69.
L'espace épidural à l'étage lombaire. Étude radio-anatomique,Journal de radiologie, Vol 81, N° 6 - juin 2000 , Doi : JR-06-2000-81-6-0221-0363-101019-ART11
