Rachis | Parthologies inflammatoires | Spondylarthrite ankylosante: arachnoïdite et ectasie durale
Homme de 65 ans présentant une polyradiculopathie chronique d’intensité croissante. Antécédent de SPA évoluant depuis 30 ans traitée par AINS.
L’IRM du rachis lombaire retrouve des aspects de SPA vieillie avec ankylose rachidienne (colonne « bambou » en figure 1a) liée à une ossification du ligament longitudinal antérieur (trait violet) mais également une ossification du disque inter-somatique (étoile rouge) et du ligament inter-épineux (étoile bleue). On note une ectasie diverticulaire du sac dural (flèches en pointillés, figure 1b) avec scalloping du mur vertébral postérieur(têtes de flèches rouges) et l’absence d’inflammation active.
figure 1a figure 1b
Le sagittal T1(figure 2a) montre un remplacement graisseux des coins vertébraux séquellaire (tête de flèche rouge) et l’absence anormale de graisse épidurale. Le T1 injecté avec saturation de graisse (figure 2b) montre une érosion des coins vertébraux (tête de flèche rouge) et un réhaussement des racines de la queue de cheval compatible avec une arachnoidite.
figure 2a figure 2b
Le coronal T2 ( figure 3) révèle un sac dural vide aux niveaux L3-L4, L4-L5 et L5-S1 du côté gauche (étoiles rouges). L’axial T2 retrouve à ces étages l’ectasie durale venant éroder l’arc postérieur (flèche vioglette) associée à l’involution adipeuse des muscles para-rachidiens (étoile bleue). Les coupes injectées en bas retrouvent un réhaussement anormal et une distribution postérieure des racines nerveuses inflammatoires (tête de flèche en violet). En comparaison (images de droite), au niveau L1, la distribution des racines nerveuses est normale (flèche) sans réhaussement pathologique du sac dural (tête de flèche).
Figure 3
Discussion :
La SPA est un rhumatisme inflammatoire chronique qui cause une inflammation des enthèses particulièrement au niveau du rachis et des sacro-iliaques avec une évolution naturelle vers l’ossification et l’ankylose . L’ectasie diverticulaire durale est une complication très rare apparaissant après plus de 20 ans d’évolution (une centaine de cas reportés dans la littérature) pouvant mimer cliniquement un syndrome de la queue de cheval.
Le diagnostic radiologique repose sur une dilatation circonférentielle du sac dural se terminant sous S1-S2 avec un remodelage du mur postérieur. Des critères objectifs ont été proposés : un plus grand diamètre sagittal du sac dural en S1 par rapport à L4 ou un rapport diamètre du sac dural / diamètre sagittal vertébral supérieur à 0,59 mesuré en S1. Ces aspects ont également été décrits dans la neurofibromatose de type 1, le syndrome de Marfan, Ehler-Danlos, l’achondroplasie.
Dans l’évolution de la SPA, l’inflammation chronique entraine une disparition de la graisse épidurale et provoque une adhérence entre les structures médullaires et le canal vertébral ( ce qui explique notre cas la distribution très postérieure des racines) responsable d’une inflammation méningée secondaire (aspects radiologiques d’arachnoidite).
Remerciements au Dr Julien Jacquin
Références
Lacout A, Le Breton C, Peretti I, Carlier R, Amoretti N, and Meunier. Imagerie Des Spondyloarthrites. EMC - Radiologie et Imagerie Médicale - Musculosquelettique - Neurologie. 2014 Sep;9(3):1–14.
Liu CC, Lin YC, Lo CP, Chang TP. Cauda Equina Syndrome and Dural Ectasia : Rare Manifestations in Chronic Ankylosing Spondylitis. British Journal of Radiology. 2011 Jun ; 184 (1002):el123-25
