Radiologie interventionnelle | Rachis | Dénervation percutanée articulaire postérieure (rhizolyse)

La neurolyse percutanée représente une alternative dans le traitement symptomatique des lombalgies chroniques en rapport avec une atteinte mécanique des articulations inter-apophysaires postérieures (IAP) : soit par instabilité « syndrome facettaire » avec décoaptation articulaire et rupture du « cintre » des IAP; soit par atteinte dégénérative en phase congestive par poussée inflammatoire d’arthropathie.

Cet examen à but antalgique consiste à détruire les rameaux nerveux sensitifs situés près de ces massifs articulaires (figure 1) par mise en place d’un circuit électromagnétique entre une électrode placée au contact du rameau nerveux et une autre électrode cutanée (figure 2). La cible est la branche médiale du rameau primaire postérieur. La radiofréquence utilise un courant alternatif qui entraîne localement une production de chaleur et la nécrose de ces petits nerfs.

Figure 2

TECHNIQUE

La TDM constitue la technique d'imagerie idéale pour le guidage de la neurolyse lombaire par thermoablation. Après mise en place d’une plaque de radiofréquence cutanée, l'approche percutanée est postéro-latérale avec :

-Anesthésie loco-régionale des plans sous cutanées par 3 cc de Xylocaine 1% à l’aide d’une aiguille sous cutanée. Mise en place d’une aiguille 22 G à proximité du rameau sensitif de l’articulation IAP incriminée (entre le massif articulaire sous-jacent et le processus transverse sus-jacent (figure 3) puis mise en place de la sonde de radiofréquence pour thermoablation au sein de cette aiguille .

Figure 3

Après positionnement anatomique satisfaisant sous contrôle TDM, 3 étapes sont nécessaires (figure 4) :

-Stimulation sensitive (flèche rouge), qui doit reproduire les symptômes entre 1 et 2 mV (50 Hz): stimulation positive.

-Stimulation motrice (flèche noire), qui doit être asymptomatique entre 0.8 et 2 mV (2 Hz) : stimulation nulle.

-Thermocoagulation en mode lésion (flèche blanche) : 80 degrés pendant 70 secondes, 3 fois de suite.

Un repos relatif est à observer pendant 48 h comme pour toute infiltration rachidienne. L’évaluation des douleurs et de l’efficacité du geste est à effectuer par une consultation de contrôle entre 4 et 6 semaines en utilisant l’échelle d’Oswetry et de Québec. Les complications spécifiques de ce geste sont rares et sont principalement représentées par des brûlures, des paresthésies cutanées et une dénervation musculaire paravertébrale. L’efficacité dans la littérature est comprise entre 75 et 80%. Une étude récente publiée par Moussa et al. suggère une supériorité d'une dénervation effectuée au sein de l'articulaire postérieure en position intra-capsulaire.

Exemple d'une patiente de 61 ans présentant une indication théorique "idéale". Dorso-lombalgies latéralisées à gauche. L'IRM retrouve la présence d'un épanchement inter-apophysaire postérieur bilatéral visible sur les coupes axiales T2 ( figure 5 à droite), on remarque sur la séquence STIR (figure de gauche) que seul l'articulaire postérieure à gauche présente des remaniements congestifs adjacents intéressant à la fois le spongieux (articulaire supérieure de S1) ainsi que les parties molles adjacentes.

Références

An investigation on the effect of improved X-rays-guided radiofrequency thermocoagulation dénervation on lumbar facet joint syndrome. Clinical Neurology and Neurosurgery, Volume 148, September 2016, 115-120, Qin Zhou, Fang Zhou, Long Wang, Kang liu

Percutaneous radiofrequency facet capsule denervation as an alternative target in lumbar facet syndrome. Clinical Naurology and Neurosurgery, November 2016, Moussa WM,  Khedr W