Muscles et tronc | Adducteurs | Signe de la seconde fente

IRM réalisée pour pubalgie droite évoluant depuis plusieurs mois chez un patient de 32 ans pratiquant le football.

Les séquences coronales en pondération STIR montrent un hypersignal linéaire central de la symphyse pubienne (fente centrale ou "central cleft" : tête de flèche) avec extension inférolatérale droite ; signe de la fente secondaire (flèche blanche), apparaissant en continuité avec la fente centrale. L'hypersignal est de type liquidien, comparable au signal du contenu vésical (astérisque).

Notez par ailleurs l'oedème spongieux pubien et la discrète irrégularité des surfaces symphysaires en rapport avec une ostéoarthropathie pubienne associée.

 Une infiltration symphysaire est réalisée à but thérapeutique (injection intra-articulaire de concentré plaquettaire, PRP).

 L'arthrographie réalisée avant PRP permet l'opacification de la fente symphysaire centrale, physiologique (tête de flèche) entre les bords supérieur et inférieur de la symphyse. Surtout, elle retrouve une extension inférolatérale du produit de contraste, sous la symphyse à droite, confirmant les données IRM avec mise en évidence de la continuité entre la fente centrale physiologique et la fente secondaire (flèche noire).

  Anatomie = fente primaire

   La symphyse pubienne est une articulation (amphiarthrose)  possédant un disque central fibrocartilagineux interposé entre deux couches de cartilage hyalin recouvrant les surfaces articulaires sous-chondrales pubiennes. Le disque central, intracapsulaire, peut être le siège d'un contenu liquidien physiologique appéle "fente primaire".
  Cette "fente primaire", jamais observée avant l'âge de deux ans, est considérée comme une variante développementale présente chez environ 10% des adultes sains.

    Sur le plan radioloanatomique, la fente primaire est définie comme un espace central pouvant s'opacifier après injection intra-articulaire ayant pour limites les bords supérieur et inférieur du pubis dans sa portion corporéale et visible sous la forme d'une hyperintensité focale de type liquidienne sur les séquences IRM en pondération T2 ou STIR.
  

Le " Signe de la fente secondaire"

 La signe de la fente secondaire a été défini initialement à l'arthrographie comme la mise en évidence d'une extension inférolatérale, généralement curviligne, du produit de contraste prolongeant la fente primaire sous sa limite inférieure.

  L'IRM est en fait aussi efficace dans le diagnostic de fente secondaire puisque sa sensibilité et sa spécifcité pour ce signe sont de 100% comparativement au gold standard arthrographique. ⁽¹⁾

  Sur le plan diagnostique, la fente secondaire constitue un signe IRM très interessant dans la pubalgie : en effet, deux méta-analyses récentes ^(2,3) ont montré une très forte association avec la pubalgie (OR =640) avec une prévalence comprise entre 52% et 88% chez les sportifs symptomatiques.

  Surtout, contrairement aux autres signes décrits (notamment l'ostéoarthropathie pubienne associée dans le cas présenté), le signe de la fente secondaitre présente une excellente spécificité puisque l'ensemble des cas décrits dans la littérature présentaient ce signe du côté symptomatique et qu'il n'a pas été retrouvé de fente secondaire sur l'IRM symphysaire des 170 sportifs controles recencés par les méta-analyses.
   Les auteurs interprètent ce signe comme une conséquence microtraumatique de traction au niveau de l'enthèse pubienne des adducteurs témoignant d'un signe indirect de brèche enthéso-capsulaire du long adducteur ou du gracile.

 References

   (1) Brenan D. and al, Radiology 2005

 (2) Branci S. and al, Br J Sports Med 2013

 (3) Mosler AB and al, Br J Sports Med 2015