Tumeurs | Pseudo Tumeurs

  • Thrombose veineuse ulnaire du poignet - IRM
    • Patient de 44 ans présentant une masse peu sensible de la face palmaire du poignet avec des paresthésies des deux derniers doigts.

      IRM: masse hétérogène avec composante centrale (thrombus) hétérogène en hypersignal T1 et composante périphérique liquidienne (hypersignal T2) avec réhaussement après injection de gadolinium. Nerf ulnaire (flèches jaunes). Artère ulnaire (flèches rouges). Flechisseur ulnaire du carpe (flèches vertes).

      Confirmation chirurgicale et anatomopathologique.

  • Maladie de Paget
    •  

      Homme de 90 ans. Bilan de lombo-cruralgies.

      Figure 1 : Radiographies du fémur droit

      Aspect caractéristique d'une maladie de Paget du fémur droit avec front de résorption osseux (flèches bleues), épaississement cortical et trabéculaire (flèches rouges, étoile rouge), élargissement osseux et déformation plastique (flèches vertes). 

       

      Figure 2 : TDM du Rachis lombaire sans injection de produit de contraste

      Aspect dédifférencié cortico médullaire, avec "graissification" de l’os spongieux (raréfaction des travées osseuses qui sont plus épaisses), épaississement cortical et allongement du diamètre antéro postérieur des corps vertébraux (étoile bleue). Atteintes associées des processus épineux (flèche bleue) et du sacrum (étoile rouge).

       

      Figure 3 : IRM du Rachis lombaire (séquences sagittales en pondération T1 et T2 STIR)

      Aspect hétérogène (étoiles et flèches bleues) en IRM avec ilots graisseux et surtout atteinte de la colonne postérieure en faveur d’un PAGET osseux non compliqué. A noter un aspect normal des vertèbres L2 et L3 (étoile verte).

       Radiologic spectrum of Paget disease of bone and its complications with pathologic correlation.  Smith SE, Murphey MD, Motamedi K, Mulligan ME, Resnik CS, Gannon FH. Radiographics. 2002 Sep-Oct;22(5):1191-216.

  • Thrombose veineuse périphérique du coude - IRM
    • Tuméfaction indolore du plis du coude apparue après ponction veineuse « difficile ».


      Lésion sacculaire () branchée sur la veine Ulnaire Médiale, communicante entre la veine basilique () et la veine céphalique (). Hyper intense en T1 et T2 (contenu sanguin). Rehaussement majeur après gadolinium y compris au niveau pariétal ().

       

  • Thrombose veineuse de l'avant-pied: IRM
    • A l’IRM, la lésion apparaît hyper intense en T1 et T2 () avec importante rehaussement périphérique après injection de gadolinium ().

       

  • Myosite ossifiante circonscrite du vaste intermédiaire
    • Tuméfaction douloureuse de la cuisse 1,5 mois après « béquille ».


      Calcifications hétérogènes, floconneuses () au sein du muscle vaste intermédiaire () , localisée en périphérie de la diaphyse fémorale dont elles sont séparées par une bande radio transparente (). Petite collection hématique résiduelle () avec discrète hyperhémie () associée.

      Autre cas: Antécédent de traumatisme par choc direct il y a 3 semaines. Images calciques () situées au sein du muscle vaste intermédiaire en superficie et à distance de la diaphyse fémorale. Persistance d’une petite composante liquidienne () au contact des calcifications .

       

  • Myosite Ossifiante Circonscrite post traumatique du muscle Vaste Intermédiaire.
    • Tuméfaction sensible de la face antérieure de la cuisse. Traumatisme par choc direct au rugby il y a un mois.

      Fines images calciques à contours flous () localisées à la face antérieure de la diaphyse fémorale. A l'échographie, amas calcique centré sur le muscle vaste intermédiaire () an avant du fémur ().

       

       

  • Myosite ossifiante circonscrite du long adducteur
    • Antécédent de traumatisme au rugby, persistance d’une gêne à l’effort.


      La face profonde du tiers moyen du muscle Long Adducteur est le siège d’une image calcique () avec cône d’ombre postérieur à l’échographie ().

       

  • Myosite Ossifiante Circonscrite (MOC) du Muscle Teres Minor
    • Jeune patient de 13 ans présentant une impotance fonctionnelle majeure de l'épaule survenue dans les suites d'un traumatisme minime.

      Sur l'IRM initiale, syndrome de masse ovalaire lobulé () localisé au sein du muscle Teres Minor avec important oedème musculaire de voisinage () et hypervascularisation après injection de gadolinium (). L'examen tomodensitométrique retrouve des images calciques périphériques à la lésion ().

      Dix mois après, nette régression de la symptomatologie. Sur l'IRM persiste une petite formation kystique cicatricielle ().

       

       

       

  • Sinus Pilonidal (ou Kyste Sacro-Coocygien)
    • Tuméfaction sensible de la région sacro-coccygienne avec écoulement intermittent.

       

      Collection kystique () à contenu épais () localisée aux tissus sous-cutanés de la partie proximale du plis interfessier avec remaniements inflammatoires périphériques () et inclusions de cheveux ().

       

       

  • Sinus Pilonidal (ou Kyste Sacro Coccygien) (2)
    • Tuméfaction douloureuse du plis interfessier.

      Collection kystique à contenu épais (flèches blanches) localisée au niveau des tissus sous cutanés de la partie proximale du plis interfessier avec remaniements inflammatoires périphériques (têtes de flèche blanches) et inclusions de structures pileuses (flèches noires).

  • Echarde sous-cutanée de l'avant-pied
    • Tuméfaction douloureuse de la première inter commissure digitale.Antécédents récents de travaux sur une terrasse en bois.


      Collection sous cutanée () en superficie du muscle premier lombrical, centrée par une écharde () non visualisée sur le bilan radiographique standard. Discrète hyperhémie périphérique ().

       

       

  • Hygroma pré-patellaire
    • Tuméfaction pré patellaire post traumatique.


      Collection hétérogène () bien limitée située à la face profonde des tissus sous cutanés en superficie de la patella. Discrète hyperhémie périphérique (). Appareil extenseur sous jacent de morphologie normale.

       

  • Douleurs Musculaires Différées après l'Effort (DOMS) du Bras: Echo, IRM
    • Impotence fonctionnelle du bras survenue 48 heures après une séance de musculation.

      Sur l'échographie, hyperéchogénicité marquée limité au muscle Brachial (petites flèches blanches) par rapport au Biceps Brachial sus jacent normal (BB). Comparaison avec le muscle Brachial normal du côté opposé (*).

      A l'IRM, image superposable à celle de l'échographie avec hypersignal limité au muscle Brachial (têtes de flèche blanches).

  • Kyste Mucoïde Intra Neural du Nerf Fibulaire : IRM
    • Douleur chronique antero latérale de jambe sans notion de traumatisme.

      Augmentation de calibre du Nerf Fibulaire  (petite flèche blanche) comparativement au Nerf Tibial (tête de flèche blanche) qui sont les deux branches terminales du Nerf Ischiatique.

      Cette augmentation de calibre, qui concerne le nerf sur l'ensemble de son trajet, est secondaire à la présence d'une structure kystique multiloculée intra neurale (flèches blanches) que l'on suit jusqu'au col de la fibula.  Ce kyste se rehausse en périphérie (petite flèche jaune) après injection de gadolinium.

      Il s'y associe une atteinte de type neurogène des muscle de la loge antéro latérale de la jambe (flèches jaunes) sous forme d'un hypersignal T2.

      Ces muscles sont tous innervés par le Nerf Fibulaire profond, une des deux branches terminales du Nerf Fibulaire avec le nerf Fibulaire Superficiel.

      Le chirurgien a retrouvé l'origine du kyste à partir de l'articulation tibiofibulaire proximale ce qu'il n'avait pas été possible de préciser sur l'imagerie.

      TA : Muscle Tibial Antérieur

      EHL : Muscle Long Extenseur de l'Hallux

      EDL : Muscle Long Extenseur des Orteils

       

  • Amyloïdose: atteinte rachidienne et périphérique - TDM
    • Patient de 50 ans présentant une insuffisance rénale chronique traitée par dialyse et des douleurs articulaires et rachidiennes diffuses, d'horaire inflammatoire. Bilan radiographique montrant de multiples images lacunaires.

      Complément d'exploration par scanner montrant une arthrite atloïdo-axoïdienne (A et B) et coxo-fémorale (C et D) objectivée par de multiples lésions érosives en rapport avec une synovite d'aspect pseudo-tumoral (étoile) . 

      Il existe également une spondylarthropathie destructrice au niveau lombaire (C) avec discite inflammatoire objectivée par un pincement de l'espace intersomatique et de multiples lésions érosives (têtes de flèches noires), de fines calcifications en rapport avec des des dépôts d'amylose (têtes de flèches blanches) et une arthrite érosive des massifs articulaires postérieurs (flèches blanches).

      Plusieurs diagnostics différentiels peuvent être évoqués: devant une atteinte infiltrative diffuse, il faut surtout penser à une infiltration osseuse d'origine métastatique ou un myélome qui n'ont néanmoins pas une localisation juxta-articulaire. Chez un insuffisant rénal chronique, il faut également penser à une hyperparathyroïdie secondaire (qui est généralement associée à des signes de résorption osseuse sous-périostée ou sous-chondrale) ou à une tumeur brune.

      La goutte et la maladie à dépôts de pyrophosphate de calcium (PPCD) peuvent également être évoqués dans les atteintes rachidiennes.

      L'IRM est la modalité de choix pour caractériser les dépôts amyloïdes qui apparaissent généralement en hyposignal T2.

      Le diagnostic est fait par biopsie.

      Reference

       

       

  • Ostéopoécilie : Rx
    • * Dystrophie osseuse rare (prévalence 1/50.000), de transmission autosomique dominante.

      * Incidence identique dans les deux sexes.

      * Rencontrée à tous les âges, mais pas objectivée avant l'âge de 3 ans.

      * Habituellement asymptomatique et de découverte fortuite.

      * Diagnostic = Bilan radiographique :

      * Multiples petits ilots d'ostéosclérose homogène (énostose), (flèche blanche) du squelette axial et des membres, ronds ou ovoïdes, bien définis, de topographie symétrique et de taille comparable chez un même patient.
      * Touche les épiphyses et les métaphyses des os longs, en particulier autour des genoux et des épaules, le bassin, la scapula, les os du carpe et du tarse.

      * Diagnostic différentiel = métastases ostéocondensantes (asymétriques, taille varaible, +/- fixation scintigraphique)

       

  • Desmoïde périosté
    • Une IRM est réalisée chez un adolescent de 15 ans qui présente des douleurs du compartiment médial du genou droit

       

       

      Découverte fortuite d’une lésion corticale ovalaire du condyle fémoral postéro-médial en hypersignal T2 central (* orange) et liseré de sclérose en hyposignal T2 (flèche orange), hyposignal T1 (# orange).

      Le contexte clinique, la localisation et le signal de cette lésion sont fortement évocateurs d’un desmoïde périosté.

       

      Il s’agit d’une lésion fibreuse bénigne (variante hypocellulaire du « cortical defect » pour certains), survenant typiquement chez le garçon et l’adolescent (entre 10 et 15 ans), asymptomatique le plus souvent, bien que des douleurs et une notion de traumatisme récent peuvent être présents à l’interrogatoire.

      Il peut être bilatéral dans 1/3 des cas et siège typiquement  en postéromédial de la métaphyse distale du fémur.

      Il serait secondaire à l’impact de la traction de l’insertion de l’aponévrose du grand adducteur ou du tendon du gastrocnémien médial.

       

      Il se présente sur les radiographies comme une ostéolyse corticale ovalaire cernée par un liseréd’ostéosclérose, son aspect peut être parfois plus inquiétant (érosions corticales)

      En IRM il se traduit par une irrégularitémétaphysaire fémorale inféromédiale en signal bas ou intermédiaire en T1, hypersignal T2 +/- liseré de sclérose dans les 2 pondérations, il prend le contraste après injection. Il peut s’y associer un œdème médullaire, une périostite et un œdème intra ou péri-tendineux au niveau de la tête adjacente du gastrocnémien médial ou du grand adducteur.

       

      La biopsie peut être évitée dans les formes typiques (localisation classique, absence de destruction corticale perméative ni d’atteinte médullaire, absence de masse dans les tissus mous, une histoire d’activité physique intense).

      Un suivi clinique et radiologique peut éventuellement être débuté montrant la stabilité puis ladisparition habituelle avant l’âge de 20 ans.

       

      • Gould CF and al. Bonetumormimics: avoidingmisdiagnosis. CurrProblDiagnRadiol. 2007; 36:124-141
      • Vieira RL and al. MRI Features of Cortical Desmoid in Acute KneeTrauma, American Journal of Roentgenology. 2011;196: 424-428. 10.2214

       

  • Ostéopoecilie
    • Jeune homme de 34 ans qui bénéficie d’une IRM de la cheville pour une recherche de conflit postérieur type Haglund.

       

      Découverte fortuite d’anomalies de la trame osseuse ponctuées, rondes ou ovalaires, en hyposignal T2 et T1, de distribution diffuse au niveau du tarse, intéressant également l’épiphyse et la métaphyse du tibia. Ces caractéristiques font évoquer le diagnostic d’ostéopoecilie ou ostéopoïkilose.

      Ce nom vient du grec « osteon » qui signifie os et « poïkilos » qui signifie différent. Il s’agit d’une ostéopathie bénigne transmise sur un mode autosomique dominant, habituellement de découverte radiographique ou d’imagerie fortuite. Elle peut toutefois être associée à une dermatofibrose lenticulaire disséminée (syndrome de Buschke-Ollendorf, affection bénigne).

      En radiographie, elle se manifeste comme de multiples énostoses (îlots denses sphériques ou ovoïdes) de distribution symétrique, avec une prédilection pour les épiphyses et les métaphyses des os longs, le carpe, le tarse, la scapula et le bassin (confer autre cas du site). On observe une orientation de ces images selon les lignes de force dans les régions portantes (bien visible au niveau du calcanéum dans notre exemple). Elle se rencontre à tout âge après 3 ans, sans prédilection de sexe.

      Elle est habituellement asymptomatique, certains auteurs rapportent des douleurs articulaires.

      Il n’y a habituellement pas de fixation en scintigraphie, contrairement aux métastases osseuses ostéoblastiques, qui sont asymétriques, et atteignent préférentiellement le squelette axial.

      Autres diagnostics différentiels : la sclérose tubéreuse (lésions ostéocondensantes du crâne, du rachis, du bassin, des cotes) et la mastocytose (ostéocondensation nodulaire ou en plages).

       

      • COTTEN A, PHILIPPE P, FLIPO R-M. Ostéochondrodysplasies in : Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales. 2e édition. Elsevier Masson, 2013, p. 759. (Collection Imagerie médicale Précis)
      • KORKMAZ M F, ELLI M, ÖZKAN MB, et al. Osteopoikilosis: report of a familial case and review of the literature.Rheumatol Int, 2015, 35 : 921–924

       

       

  • Ostéomyélite chronique hématogène avec sinus de décharge
    •    Homme de 32 ans présentant des douleurs d’horaires mixtes au niveau de l’extrémité distale du tibia droit depuis plusieurs semaines sans notion de traumatisme.

         La radiographie standard de cheville montre une ostéolyse épiphysaire centrale ovalaire de grand axe cranio-caudal, bien circonscrite et entourée d’une ostéosclérose réactionnelle Lodwick IA (flèches blanches). Une seconde zone d’ostéolyse, diaphysaire distale, est plus difficilement analysable (têtes de flèches blanches).

        Le scanner permet une analyse plus fine (notamment de la lésion diaphysaire difficilement visible en radiographie standard).

        On retrouve l’ostéolyse de type IA au niveau épiphysaire (astérisque bleue) et diaphysaire distale (astérisque orange). Notez par ailleurs la présence d’appositions périostées chroniques, incorporées à la corticale de manière complète (flèches blanches). Absence de séquestre osseux ou de gaz visualisé au sein des lésions.

       

         L’IRM  retrouve un aspect « en cible » des lésions. Le centre, cavitaire, en hyposignal T1 et hypersignal T2 est entouré d’une zone de sclérose adjacente en hyposignal dans toutes les pondérations.Enfin, en périphérie, on retrouve une plage d’œdème médullaire (hyposignal T1 et hypersignal T2 avec persistance de fines travées graisseuses) à limites floues.

       

      Après injection de chélates de gadolinium (image de droite), on note un rehaussement annulaire (flèche blanche) et un spot de rehaussement central au sein de la cavité qui n’apparaît pas rehaussée.

      Absence d’envahissement des parties molles adjacentes.

         Devant l’ensemble du tableau clinico-radiologique, l’hypothèse infectieuse est évoquée (ostéomyélite chronique avec abcès intra-osseux de Brodie), notamment devant l’aspect caractéristique en « cible ».

         A noter qu’un liseré supplémentaire en hypersignal T1 et T2 est parfois visible entre la cavité centrale et l’ostéosclérose réactionnelle. Ce liseré (non visible ici avant injection) est appelé « signe de la pénombre » (ou « double-line effect » dans la littérature anglo-saxone) et correspond à un tissu de granulation très évocateur du diagnostic bien que non pathognomonique.

      L’injection de Gadolinium permet de le révéler par la mise en évidence d’un rehaussement annulaire périphérique  autour de la cavité centrale.

       De manière moins classique, le spot de rehaussement punctiforme central (tête de flèche blanche) correspond dans notre cas à la présence de tissu de granulation au sein de la cavité de cet abcès chronique.

       La scintigraphie osseuse au Tc99m réalisée dans le cadre du bilan d’extension (sensibilité élevée) ne retrouve pas d’autre localisation. On retrouve en revanche une hyperfixation des lésions précédemment décrites (flèches noires).

       

       La biopsie percutannée de la lésion épiphysaire sous guidage tomodensitométrique avec analyses anatomopathologique et microbiologique a permis de confirmer le diagnostic et d’isoler le germe.

        Malheureusement, l’évolution clinico-biologique n’a pas été favorable malgré la mise en place d’une antibiothérapie ciblée, motivant la réalisation d’un scanner et d’une IRM de contrôle.

        L’analyse tomodensitométrique comparative montre une évolution de la lésion épiphysaire non biopsiée. En particulier, on note le développement d’un trajet antérieur ostéolytique bordé d’ostéosclérose correspondant à un « sinus de décharge » se fistulisant aux parties molles antérieures (flèches noires )

       

      L’IRM en pondérations T1 (à gauche) et T1 Fat Sat après injection de Gadolinium (à droite) retrouve le sinus de décharge avec extension du processus infectieux aux parties molles (flèches blanches) par fistulisation en arrière du plan des extenseurs (astérisque blanche = tendon tibial antérieur).

      Notez à présent le rehaussement (astérisque noire) de la région centrale de l’abcès intra-osseux fistulisé en rapport avec la présence de tissu de granulation au sein de sa cavité.

       

      Bibliographie utile :

       Radiographic Imaging in Osteomyelitis: The Role of Plain Radiography, Computed Tomography, Ultrasonography, Magnetic Resonance Imaging, and Scintigraphy. Carlos Pineda and al.

      The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis.
      Termaat MF et al.

      Imaging of Osteomyelitis: Current Concepts.Carlos Pineda et al.